A forma de proteção mais eficaz contra a febre amarela é a vacinação, importante ferramenta na eliminação da febre amarela urbana do país. Outras medidas, como combate aos vetores também são importantes, mas de difícil execução e, portanto, pouco práticas. Recomenda–se a proteção individual com o uso de repelentes e telas anti-mosquitos, entre outros cuidados, como fundamentais para a prevenção também de outras arboviroses no Brasil (dengue, chikungunya e zika).
No Brasil estão disponíveis duas vacinas, a produzida por Biomanguinhos – Fiocruz, utilizada pela rede pública, e a produzida pela Sanofi Pasteur, utilizada pela rede privada. Ambas compostas de vírus vacinal amarílico vivo atenuado cultivado em ovo de galinha e podem conter em sua formulação sacarose, glutamato, sorbitol, gelatina bovina, eritromicina, canamicina, cloridrato de L-histidina, L-alanina, cloreto de sódio e água para injeção. A eficácia estimada dessas vacinas é de 95%.
Recomendações
A vacina é recomendada nas seguintes situações:
- Rotineiramente, para todos os residentes das áreas com recomendação para vacinação;
- Para indivíduos que se deslocam para estas áreas;
- Em viagens para países que exigem a vacinação, segundo o Regulamento Sanitário Internacional.
Contraindicações e precauções
- Crianças abaixo de 6 meses de idade;
- Indivíduos infectados pelo HIV, sintomáticos e com imuno supressão grave comprovada por exame de laboratório;
- Pessoas com imunodepressão grave por doença ou uso de medicação;
- Pacientes que tenham apresentado doença neurológica desmielinizante no período de seis semanas após a aplicação de dose anterior da vacina;
- Mulheres amamentando crianças abaixo de 6 meses de idade. Se a vacinação não puder ser adiada até o bebê completar 6 meses, a mãe deve realizar, antes da vacinação, a ordenha do leite e manter congelado por 28 dias, em freezer ou congelador, para uso durante 28 dias (no mínimo 15 dias), período em que há risco de transmitir o vírus vacinal pelo leite e contaminar o bebê;
- Pacientes submetidos a transplante de órgãos;
- Pacientes com câncer;
- Pessoas com história de reação anafilática relacionada a substâncias presentes na vacina (ovo de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou outras);
- Pacientes com história pregressa de doenças do timo (miastenia gravis, timoma, casos de ausência de timo ou remoção cirúrgica);
- Em princípio há contraindicação para gestantes, mas a administração deve ser analisada de acordo com o grau de risco, por exemplo, na vigência de surtos.
A vacinação de indivíduos a partir de 60 anos deve ser evitada, a menos que haja alto risco de infecção.
Esquemas de doses
1. Nas áreas brasileiras com recomendação de vacinação:
- Rotina: duas doses - aos 9 meses e aos 4 anos de idade;
- Pessoas não vacinadas na rotina ou em atraso com esquema de duas doses: devem se vacinar a qualquer momento:
- Crianças menores de 4 anos: aplicar a primeira dose a partir dos 9 meses e segunda dose aos 4 anos, respeitando intervalo mínimo de 30 dias entre elas;
- Pessoas a partir de 5 anos de idade, que receberam a primeira dose da vacina antes de completar 5 anos: aplicar a segunda dose, com intervalo mínimo de 30 dias entre elas;
- Pessoas a partir de 5 anos de idade, que nunca foram vacinadas ou sem comprovante de vacinação: aplicar a primeira dose da vacina e depois de 10 anos, a segunda;
- Pessoas com 60 anos ou mais que receberam a primeira dose há mais de 10 anos, que nunca foram vacinadas ou sem comprovante de vacinação: faixa etária com maior risco de eventos adversos, portanto apenas aplicar a primeira dose após avaliação médica do risco-benefício e agendar segunda dose depois de 10 anos; para a revacinação não é necessária avaliação médica;
- Pessoas de qualquer faixa etária que receberam duas doses da vacina são consideradas adequadamente imunizadas, não sendo recomendadas outras doses.
2. Para viajantes para áreas com recomendação de vacinação uma dose deve ser aplicada até 10 dias antes da viagem.
Se o risco persistir, uma segunda dose está indicada após a primeira. Em caso de viagem a países que exigem o CIVP, o Regulamento Sanitário Internacional exige somente uma dose, que também deve ser aplicada pelo menos 10 dias antes da viagem e é considerada válida por toda vida.
3. Em situações de surto e portanto alto risco epidemiológico, como ocorre em regiões do leste mineiro, é recomendável adiantamento da vacinação ou até ampliação dos grupos vacinados, situações que devem ser avaliadas individualmente:
- Crianças de 6 a 9 meses incompletos de idade: aplicar uma dose da vacina, que não será considerada válida para fins de rotina da vacinação (menor eficácia, interferência de anticorpos maternos), devendo a criança receber outras duas doses conforme calendário do PNI, e sempre respeitando intervalo mínimo de 30 dias entre a dose acima referida e a dose dos 9 meses de idade;
- Crianças e adultos previamente imunizados: antecipar a segunda dose (com intervalo mínimo de 30 dias).
- Gestantes: considerar aplicação de uma dose após criteriosa avaliação médica do risco-benefício; se a gestante não reside, mas pretende viajar para áreas de risco, tentar ao máximo abolir ou adiar a viagem, antes de recomendar a vacinação;
- Nutrizes: após sexto mês de vida da criança, a nutriz já pode receber a vacina; antes disso, visto os riscos de eliminação do vírus vacinal pelo leite materno para lactentes que ainda não podem receber a vacina, a nutriz deve tentar adiar a vacinação conforme orientação para as gestantes. Caso não seja possível, o aleitamento deve ser suspenso por período mínimo de 15 dias (ideal 28 dias) após a vacinação. A nutriz deve ser orientada a ordenhar o leite em quantidade suficiente para o período referido e mantê-lo congelado; se a ordenha não é possível, a nutriz deve ser encaminhada para banco de leite humano.
Considerações importantes:
- A idade mínima para aplicação da vacina é de 6 meses, momento em que pode haver recomendação de vacinar, em situações de surto;
- Não há idade máxima para a vacinação, no entanto, pessoas com mais de 60 anos apresentam risco maior da ocorrência de eventos adversos (principalmente quando da primeira dose) e, nesses casos, devem ser vacinadas quando realmente há riscos de infecção pelo virus da febre amarela;
- Pessoas que receberam a primeira dose há mais de 10 anos, não precisam recomeçar esquema de doses, bastando a aplicação da segunda dose;
- O intervalo mínimo entre duas doses é de 30 dias e pode ser recomendado em situações de surto.
Efeitos e eventos adversos:
Entre os eventos locais, dor no local de aplicação ocorre em 4% dos adultos vacinados, evento menos frequente em crianças pequenas, com duração de um ou dois dias, geralmente de intensidade leve a moderada.
Manifestações sistêmicas como febre, dor de cabeça e muscular não são raros, acometendo cerca de 4% dos vacinados pela primeira vez e menos de 2% nas segundas doses.
Apesar de muito raros, podem acontecer eventos graves:
- reações alérgicas;
- doença neurológica (encefalite, meningite, doenças autoimunes com envolvimento do sistema nervoso central e periférico);
- doença visceral (infecção pelo vírus vacinal causando danos semelhantes aos da doença).
No Brasil, entre 2007 e 2012, a ocorrência destes eventos graves foi de 0,42 caso por 100 mil vacinados. Reações alérgicas como erupções na pele, urticária e asma acontecem com frequência de um caso para 130 mil a 250 mil vacinados. Entre 1999 e 2009, ocorreu anafilaxia na proporção de 0,023 caso para cem mil doses aplicadas. Entre 2007 e 2012, aconteceram 116 casos (0,2 caso em cem mil vacinados) de doença neurológica, principalmente quando se tratava de primeira dose e em idosos. Já a doença nos órgãos, chamada “viscerotrópica”, neste mesmo período, ocorreu em 21 pessoas (0,04 casos em 100 mil vacinados).
Dados americanos sobre as ocorrências desses eventos: Evento adverso neurológico: 1,8 episódios para cada 100 mil doses aplicadas na população com 60 anos ou mais versus 0,8 para cada 100 mil doses aplicadas nos menores de 60 anos. Visceralização: 1,4 episódios para cada 100 mil doses aplicadas na população com 60 anos ou mais versus 0,4 para cada 100 mil doses aplicadas nos menores de 60 anos.